Enfermedad Renal Crónica Importancia Del Diagnóstico Oportuno
La insuficiencia renal es aquel padecimiento cuando los riñones no llevan a cabo sus funciones con normalidad ya sea total o parcialmente. Si hablamos sobre que tan frecuente es esta patología la respuesta es: bastante frecuente sin embargo no siempre es diagnosticada oportunamente por lo que como veterinarios es nuestra valor difundir con los tutores de mascotas como pueden identificarlo de manera temprana ya que aunque no en todos lo casos es posible, el pronostico dependerá siempre de la etapa en la que sea diagnosticada.
La insuficiencia renal crónica (ECR) es el padecimiento renal más frecuente en el perro y el gato con una prevalencia global del 0.5 – 1.5% en el perro y del 1-3% en el gato. Los pacientes geriátricos son los más predisponentes a padecer ERC, hablando de que hasta el 10% de los perros y el 35% de los gatos de edad avanzada pueden presentarla en diferentes estadios, sin embargo, puede ocurrir a cualquier edad. El día de hoy exploraremos las posibilidades diagnosticas en las diferentes etapas de la ERC.
Se deben tener claros varios conceptos que podemos utilizar cuando hablamos de enfermedad renal que pueden ser muy similares entre ellos, sin embargo, tienen diferencias importantes:
Al igual que en medicina humana los términos fallo e insuficiencia renal crónica han sido remplazados por el término “enfermedad renal crónica”.
Cuando se produce una reducción de más del 50 % de la TFG durante más de 2 – 3 meses o cuando hablamos de cualquier otro daño que persista durante el mismo tiempo independientemente de que vaya o no acompañado de una disminución de la TFG.
La ERC va acompañada de la pérdida generalmente progresiva e irreversible del tejido renal funcional. Debido a que los riñones presentan una gran reserva funcional muchas veces existe poca relación entre la gravedad de las lesiones estructurales y la pérdida de función, por esta razón el cuadro clínico de la enfermedad es variable y muy poco específico, por lo cual muchas veces complica el diagnóstico temprano, en muchas ocasiones cuando se llega a un diagnóstico de ERC, la función renal ya se encuentra afectada hasta en un 80 – 90 %.
Normalmente la enfermedad renal crónico en el perro y en el gato comienza con un estado no azotémico y progresa hasta una fase terminal con síndrome urémico provocando la muerte del paciente. Un complicante de la enfermedad es que el periodo de tiempo entre el inicio y el fatal desenlace de la enfermedad suele ser muy variable entre pacientes, puede progresar rápidamente en unas pocas semanas o bien progresar lentamente a lo largo de meses o incluso años cuando la función renal logra compensarse. De cualquier manera, la calidad de vida y pronóstico del paciente está directamente relacionada con un diagnóstico temprano y certero, por lo cual es fundamental realizarlo de la manera más oportuna posible. El proceso diagnostico podemos dividirlo en etapas, en donde la etapa inicial es detectar la existencia de la enfermedad, confirmarla y por último estadificarla para poder hacer un plan diagnóstico adecuado que mejorará la calidad de vida y supervivencia de los pacientes.
En esta etapa enlistaremos las pruebas necesarias para poder evaluar a función renal y definir si hay o no una enfermedad renal y si es crónica o no. No todas son utilizadas en todos los pacientes sospechosos de ERC. Es importante aclarar que puede existir una lesión renal y que no se detecten alteraciones en los parámetros laboratoriales y también por el contrario es posible que encontremos una reducción en la TFG sin que encontremos una lesión renal aparente.
La función renal debe evaluarse integralmente y para tal propósito debe realizarse el cálculo de la TFG ya que está directamente relacionada con la funcionalidad de los riñones. La TFG puede estimarse mediante varios marcadores indirectos o aclaramiento.
El aclaramiento se define como una constante de proporcionalidad entre la velocidad de transferencia de una sustancia en cantidad por unidad de tiempo y su concentración en orina y/o plasma, que se expresa normalmente en ml/min/ kg. Las sustancias que se emplean comúnmente para pruebas de aclaramiento son: inulina, creatinina endógena y exógena e iohexol. Las pruebas de aclaramiento tienen ya mucho tiempo siendo descritas e indicadas para pequeñas especies, sin embargo, su utilización clínica ha sido muy reducida puesto que no muchos laboratorios veterinarios manejan las pruebas específicas.
En la práctica diaria lo más utilizado para evaluar la TFG son los indicadores indirectos (urea y creatinina). La creatinina se filtra libremente a través del glomérulo, en la clínica se considera la concentración sérica de cratinina como el indicador más fiable de la TFG sin embargo, tiene ciertas limitaciones ya que en etapas iniciales de la ERC los cambios en las concentraciones séricas de este elemento suelen ser muy leves aún cuando se etén generando ya cambios significativos en la TFG y sus concentraciones pueden verse influenciados también por ciertos factores extra-renales. En el perro la concentración de creatinina suele ser más alta en razas grandes y en animales muy musculosos (el musculo contiene el 95% de la creatinina), también suele ser más alta en adultos que en cachorros, la deshidratación puede también influir en una concentración elevada de creatinina.
La urea que es un derivado del catabolismo de las proteínas se excreta casi exclusivamente a través de los riñones y aunque sus niveles aumentan significativamente con la disminución de la TFG también puede verse afectada por ciertos factores extra renales como deshidratación, dietas altas en proteína, sangrado intestinal y algunos fármacos.
La relación entre la concentración de urea y creatinina si puede sernos útil para evaluar el origen de la azotemia. Para aumentar su sensibilidad como indicadores de la TFG deben medirse al mismo tiempo, en un paciente en ayuno y bien hidratado y posteriormente descartar los factores extra renales que puedan ocasionar la elevación de ambos. Un incremento de ambos indicadores cuando ya descartamos demás factores implica ya la posible perdida de al menos un 75% de la función renal. La evaluación de la proteinuria resulta fundamental en animales sospechosos de ERC ya que nos ayudará a confirmar el diagnóstico y es un factor importante para el pronóstico del paciente.
Tener un diagnóstico definitivo cuando ya existe un 75% de diminución en la función renal, dejo de ser suficiente para los médicos veterinarios por lo cual actualmente es necesario utilizar indicadores que pueden resultar específicos mucho antes de que se produzca este daño, por lo que actualmente es INDISPENSABLE incluir la SDMA (dimetilarginina simétrica), que además de ayudar en el diagnóstico de la ERC nos puede decir bastantes cosas sobre la salud renal y conducirnos a una detección temprana y prevención. Un aumento de SDMA refleja una alteración directa de la TFG.
El proceso diagnóstico que se sugiere seguir es entonces; ligar los signos clínicos y los hallazgos encontrados en el examen físico general (tener en cuenta la edad, el sexo, predisposiciones raciales, medicación anterior, alimentación). Los signos clínicos iniciales pueden incluir polidipsia, baja de peso progresiva o súbita, hiporexia, letargo, deshidratación vómitos y mal aliento y en conjunto podemos encontrar evidencia palpable de pérdida de peso, deshidratación, mucosas pálidas, úlceras urémicas entre otras.
La IRIS (International Renal Interest Society) establece cuatro etapas de la ERC, para diagnosticar la ERC en etapa 1 o 2 deben estar presentes uno o más de los siguientes hallazgos:
Proteinuria Renal Persistente
Imagen tomada de https://www.idexx.com/media/filer_public/bd/b2/bdb2ee31-bb9e-46ac-942b-5c9ca237e0d1/iris-pocket-guide-es-es.pdf
Para diagnosticar la ERC en estadio 2 a 4 tomaremos en cuenta los siguientes hallazgos:
De manera que teniendo los resultados de las pruebas diagnosticas ya mencionadas podemos proceder a la estadificación de nuestro paciente con ERC de la siguiente manera:
Estadificación De La Erc
Tabla tomada de: https://www.idexx.com/media/filer_public/bd/b2/bdb2ee31-bb9e-46ac-942b-5c9ca237e0d1/iris-pocket-guide-es-es.pdf
De acuerdo con la estadificación será también la recomendación terapéutica, de estas recomendaciones hablaremos en una entrada próxima del blog.
La calidad de vida y supervivencia de nuestros pacientes esta directamente relacionada con los conocimientos diagnósticos que logremos implementar de manera temprana y oportuna, es nuestro deber incentivar la cultura de prevención para lograr diagnósticos tempranos.
Diagnóstico, estadificación y tratamiento de la enfermedad renal crónica en perros y gatos International Renal Interest Society https://www.idexx.com/media/filer_public/bd/b2/bdb2ee31-bb9e-46ac-942b-5c9ca237e0d1/iris-pocket-guide-es-es.pdf
Cortadellas, O., & Palacio, M. A. (2011). Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC) en el perro y el gato.: Parte 1: evaluación del paciente con ERC. Clinica Veterinaria De Pequenos Animales, 32(4), 0215-0223. https://ddd.uab.cat/record/130...
